胰腺癌合并梗阻性黄疸ERCP术后发热病例讨论：病情分析与治疗探讨
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本文报道了一例胰腺癌合并梗阻性黄疸患者接受ERCP术后出现发热的临床病例。胰腺癌患者常出现梗阻性黄疸，ERCP是一种常规治疗方法。然而，术后发热是一种常见但复杂的并发症，需要及时诊断和治疗。本文通过对这一病例的详细讨论，探讨了发热的可能原因、诊断和处理策略。通过对病例的分析，作者提出了一些有益的临床经验，以供临床医生参考。该病例的讨论将有助于临床医生更好地理解并处理胰腺癌患者术后发热的情况，为提高患者的治疗效果提供了有益的借鉴。
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胰腺癌合并梗阻性黄疸ERCP术后
一例发热病例讨论
01
病史资料
患者女，57岁，籍贯：上海，入院时间：.8.8
02
主诉
胰腺癌术后1年余，伴皮肤巩膜黄染1周
03
现病史
1.患者7月无明显诱因出现上腹痛，呈刀割样，休息平卧不能缓解，并向右后背部放射，伴恶心、呕吐胃内容物，无呕血，无发热、寒战
2.当地医院查上腹MR增强提示“胰头部MT
3.-07-16我院全麻下行胰十二指肠根治术，手术顺利
4.术后病理：胰腺中分化导管腺癌，大小约3.5*2.5*2cm，浸润至十二指肠肌层，累及胰腺内胆总管；神经可见癌侵犯；脉管腔内未见明显癌栓；胃切缘、十二指肠切缘及胆总管切缘未见明显癌累及；胆囊未见癌累及，胆固醇性息肉；网膜脂肪组织未见癌累及；镜下共检出淋巴结29枚，3枚查见癌转移（3/29），其中：肿块旁（1/1）、胃小弯侧（0/1）、幽门上（0/3）、大弯侧（0/4）、胰腺旁（2/8）、十二指肠周（0/8）、另送腹主动脉旁（0/4）；免疫组化结果：CK18（+），CK19（+），CK20（少量+），CK7（+），CK8（+），CgA（-），CA199（+），CA125（+），MUC1（弱+），MUC6（少量+），Ki67（+约30%）。
5.-08-17 行PORT静脉输液港置入术，-08-18、-09-11、-10-07起行第 1、2、3 程 GEMOX方案化疗，化疗后无不适，出院后出现III度白细胞、粒细胞减少，III度血小板减少，予GCSF、TPO治疗后好转患者-10-31、.1.24复查，未见明显复发迹象，继续口服替吉奥及阿帕替尼等药物.05.5复查血肿瘤指标升高，上腹部增强CT提示：右肝数枚稍低强化灶，转移不除外
6..06.26至我院复查，上腹部CT增强：胰十二指肠根治术后，吻合口未见异常，肝脏多发转移瘤较-5-6CT增多增大，肝门部肿块，胆管梗阻，肝内胆管扩张。少量腹水。基因检测提示卵巢癌基因突变，遂口服奥拉帕利靶向治疗
7.入院前半月出现右上腹胀痛，夜间疼痛明显，无发热、恶心、呕吐等，7天前无明显诱因出现皮肤及巩膜黄染，尿色如浓茶样，至我院查上腹部增强MRI：考虑肝门区胆管癌，致肝内胆管梗阻扩张，门脉右支近段受侵。肝内多发转移灶。腹膜后淋巴结增大。胆囊未见显示，切除后？。现为进一步治疗来我院，门诊以“胰腺癌术后伴肝转移”收入。
8.患者近来胃纳好，入睡困难，大便正常，小便如上。
04
既往史等
既往史：发现糖尿病数年，口服药物治疗，自述血糖控制可。否认高血压，冠心病病史，否认肝炎，结核等传染病史。
个人史：曾有手术史，见现病史，无外伤史，无输血史。
月经史：已绝经。
婚育史：已婚已育，配偶体健。
家族史：无
05
体格检查
1.T：37.3℃ P：77次/分 R：16次/分 BP：95/54mmHg
2.消瘦，皮肤巩膜黄染
3.腹部查体：
a视诊：腹部平坦，腹部可见陈旧性手术疤痕
b触诊：腹软，无压痛、反跳痛
c叩诊：肝肾区叩击痛（-），移动性浊音（-）
d听诊：肠鸣音正常，4次/分，未及震水音及血管杂音
06
实验室检查
07
特殊检查
08
临床分析
病史总结：
患者，中老年女性。因“胰腺癌术后1年余，皮肤黄染1周”入院
查体：全身皮肤黏膜及巩膜黄染
实验室检查提示：炎症指标及CRP升高，肝酶、胆红素（直接胆红素为主）均升高，CA199、CEA升高
影像学表现（上腹部增强MRI）：考虑肝门区胆管癌，致肝内胆管梗阻扩张，门脉右支近段受侵。肝内多发转移灶。腹膜后淋巴结增大。胆囊未见显示，切除后？
09
诊断
1.胰腺癌根治术后伴肝转移
2.肝门区狭窄
3.梗阻性黄疸
4.II型糖尿病
10
鉴别诊断
1.肝细胞性黄疸
2.胆管细胞癌
3.肝内阻塞性黄疸
11
诊疗措施
ERCP减黄治疗
.8.9行第一次ERCP治疗
以直视镜进镜至胆肠吻合口，导丝超选至左右肝管，造影见左右肝管明显狭窄，切开刀通过困难
以Harricane胆道扩张气囊扩张左右肝管狭窄处
置入8.5F*7cm塑料支架于左肝管，8mm*6cm金属支架于右肝管，胆汁引流通畅。
诊断：Whipple术后，肝门部胆管狭窄（考虑恶性）
ERCP术后反复发热及原因探讨：
患者ERCP术后持续发热，热峰可达39.0℃
予凯福隆抗感染四天，效果不佳，后更换为拜复乐抗感染治疗，同时停用靶向药物，热峰仍不退
持续发热原因？
1.胆道肝门不累及，考虑为IV型狭窄，胆汁引流不畅、胆管炎？
2.医源性感染？病原菌？
进一步措施：
1.再次ERCP，更换胆道塑料支架为金属支架，加强引流
2.血培养、胆汁培养，寻找潜在病原菌及药敏
.8.14再次行ERCP治疗
ERCP诊疗经过：以直视镜进镜至胆肠吻合口，见金属支架和塑料支架留置，将塑料支架拔除后以造影导管导丝超选至左侧肝内胆管，循导丝置入6cm金属支架，支架扩张好，为加强引流，在右侧肝内胆管置入鼻胆管，胆汁引流通畅。
诊断：
胰腺癌根治术后伴肝转移 肝门部胆管狭窄 ERCP支架植入术后
ERC+胆道塑料支架取出术+EMBE+ENBD
第二次ERCP术后诊疗经过
患者第二次ERCP术后仍有发热，热峰39.2℃，术后24小时血常规示血中性比较高，但生化示胆红素较前降低，鼻胆管引流通畅
8-16更换为泰能抗感染治疗。
根据药敏试验，抗生素更换为利奈唑胺
体温平稳，指标好转后出院
12
最终诊断
1.胰腺癌根治术后伴肝内多发转移
2. 肝门部狭窄伴梗阻性黄疸 EMBE术后
3.院内获得性感染
4.2型糖尿病
13
讨 论
1.胆胰恶性肿瘤发病隐匿，恶性程度高，患者就诊时多以无痛性、梗阻性黄疸为首发症状，而此时大多已进展为中晚期
2.经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是解除胆道梗阻、降压减黄、缓解症状的首选方法，优势在于创伤小、见效快、并发症发生率低
3.晚期胆管癌ERCP术后胆道感染仍是其死亡的一大危险因素，其发生率5-15%不等
4.ERCP术后感染的相关因素：多因素协同作用
a胆道高压、胆管引流不畅
b胆汁逆流：内镜下乳头括约肌切开术(EST)，十二指肠液逆流入胆管
c患者自身因素：肝功能损害严重、自身免疫力低下以及全身综合条件差（严重低蛋白血症）等
d医源性手术逆行感染
e其他
5.ERCP术后胆管炎的预防策略及操作技巧：通畅引流
a重新开放引流通道，大口径引流优于小口径引流，金属支架优于塑料支架
b相同的手术操作时间内（手术进行顺利的前提下），多途径引流优于单通道引流
c合理选择引流部位，尽量超选较粗大的分支胆管放置引流
d术中判断是否为最佳引流：造影剂能排空情况
6.ERCP术后胆管炎的预防策略及操作技巧：严格的无菌操作
a操作医生和护士必须穿隔离衣、戴无菌手套，避免污染
b配备器械巡回护士，以避免操作中交叉感染
c每次更换器械，应先用生理盐水冲洗内镜孔道，减少肠道细菌的带入作护士接触带菌器械物品等
7.ERCP术后胆管炎的预防策略及操作技巧：造影剂的选择和注入
a注入造影剂之前必须先回抽胆汁减压
b梗阻段以上显影，必须先完成导丝超选，缓慢少量注入造影剂
c尽量避免在梗阻段以下注入造影剂对梗阻段以上部分胆管进行显影
d避免加压注射显影
8.ERCP术后胆管炎的预防策略及操作技巧：合理使用抗生素
评估患者情况，进行分层高危者和低危者，合理预防性使用抗生素，主要覆盖革兰阴性菌和肠球菌。
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